推进医疗保障和医药服务高质量协同发展 发挥医保基金战略性购买作用
来源：中国医疗保险
作者：朱恒鹏 中国社会科学院经济研究所副所长
中国医疗保险制度的建立与完善，成就举世公认。从企业职工开始，然后是农村居民，继而是城镇居民，十多年间建立了和社会主义市场经济体制相匹配的全民医疗保险制度。2013年开始推进的城乡居民医保整合、提高统筹层次，以及2017年基本形成的医保异地结算制度，为推进全民医保制度适应人口流动常态化格局奠定了基础。十年来，我国用GDP2%左右的医保筹资水平，负担了96%以上国民近六成的医疗费用，充分展现了一个发展中大国的治理水平。
医保基金要发挥价值导向的战略性购买功能
新医改十年形成了两条改革共识：第一，需要统合医保基金管理，使医保基金成为有力的、基于市场机制的资源配置者；第二，医保管理部门要发挥更大的作用，以价值导向的战略性购买者角色，平衡、协调改革带来的对既有利益的冲击，并成为改革的关键撬动者，国家治理体系和治理能力现代化的推进者。
社会医疗保险基金既具有公共资金属性，又具有社会属性。其资源配置功能，来自其集团购买能力和总体风险平衡能力所形成的战略性购买能力。社会主义市场经济体制下的医保基金，其战略性购买的价值导向，要充分体现“使市场在资源配置中起决定性作用，更好地发挥政府作用”和“厘清政府和市场、政府和社会关系”的国家治理理念。
制度分割、基金分散、管理分设，弱化了医保基金的战略性购买功能和总体风险平衡能力，需进一步深化改革，提高统筹层次，做实市级统筹，试点省级统筹，完善异地就医直接结算，消除统账分离，减少管理层级，实现数据集中，进一步强化医保基金的战略性购买功能，实现医保引领医疗资源配置、规范医疗机构及其医务人员医疗行为、促进创新的功能，并探索建立“共建、共治、共享”社会治理新格局，推进国家治理体系和治理能力的现代化。
国家医保局成立以后，医保基金得到整合。此前分散在人社部、卫计委和民政部的职工医保、居民医保、生育保险和医疗救助资金集中由医疗保障局统一管理。2018年数据显示，这些医疗保障资金总规模超过2.2万亿，构成医疗费用近六成的集团购买力量，纳入参保患者的自付自费费用，医保部门支配和引领的支付占到医疗机构总收入的近八成，为政府集中力量引导医疗资源合理配置、规范医患双方诊疗行为提供了经济支撑和组织基础。
发挥医保战略性购买功能需要医疗服务体制改革协同
整合相关管理职能后，国家医保局在药品集中采购、药品谈判、增补目录等方面取得的显著成就，初步展现了医保价值导向的战略性购买能力。药品价格谈判的成效能否充分发挥，乃至医保价值导向的战略性购买效能能否充分发挥，则有赖于医疗服务体系改革能否成功。
由于医疗体制改革一直未能走出深水区，管办不分以及相应的公立医疗机构行政垄断格局基本没有改变，竞争性医疗服务体系迟迟不能建立，分级诊疗格局迟迟不能形成，致使医保基金基本丧失了引导医疗资源配置和医患双方诊疗行为的能力，一定程度上退化成被动为公立医疗机构进行资金补偿的第二财政角色。
医疗服务体系管办不分是把双刃剑，它不仅明显抑制了医药和医保的改革发展成效，也使得公立医疗机构无法成为真正的市场主体，无法通过良性竞争和规范经营获得阳光收入。药价居高不下，过度用药、过度检查、过度住院盛行。医患关系恶化，则是这些扭曲行为对医务人员职业道德和医患信任关系侵蚀导致的不良后果。
此种局面，加之此前医保基金分散在多个部门和市县一级，致使高速增长的医保筹资不仅未能降低城乡居民医疗负担，反而诱发公立医院尤其是高等级公立医院高速扩张，利用医保报销导致的患者对医疗费用敏感度下降来诱导住院，导致百人住院率快速上升，远超过合理水平，而分级诊疗格局则渐行渐远（见图1、图2）。
最终结果是医保未能起到为人民群众看病“减负”的作用，在国家连续十多年大力度投入的情况下，城乡居民医疗负担不降反增。这显然不符合“提高保障水平，确保基金合理使用、安全可控，更好保障病有所医”的改革发展目标。图3的数据清楚地说明了这一点。
2007年新农合实现全覆盖后，农村居民医疗负担有所下降。但从2008年起，新农合提供的保障功能被迅速提高的医疗费用侵蚀，此后农村居民医疗负担一直呈上升趋势，医疗保健支出占可支配收入的比重由2009年的5.3%逐年上升到2018年的8.5%。城镇职工医保2005年扩面增费开始加速，医保报销水平快速提高，2005年又开始了连续11年的退休职工退休金每年提高10%，加之城镇居民医保制度2009年实现全覆盖，因此城镇家庭医疗负担在2005-2013年期间持续下降，占可支配收入比重一直降到2013年的4.3%。但2013年以后，城镇职工医保和居民医保的保障功能被快速上涨的医疗费用侵蚀，城镇家庭医疗负担开始回升，从2013年的4.3%上升到2018年的5.2%，重新回升到2009年的水平。
医疗费用高速增长，超过医保筹资增速和城乡居民收入增速，源于公立医院尤其是三级公立医院住院人次的高速增长，住院人次的高速增长则是公立医院尤其是三级医院数量和床位数过快增长所致（见图1、图2）。
《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》明确提出，每千常住人口公立医院床位数超过3.3张的地区，原则上不再扩大公立医院规模。2018年，全国医院每千人口床位数增长到4.7张。国际比较，中国在现有36个经合组织国家中已处于中上水平，高于澳大利亚、意大利、英国、美国等20个国家。虽然各地区实际床位数已明显超过规划床位数，国务院亦三令五申禁止负债扩张，但大部分地区公立医院依然在负债扩张。相当部分地区，尤其是高等级医院集中地区，千人床位数已经超过7张甚至8张，公立医院依然继续扩张。病床资源的持续负债扩张，反映了公立机构较少考虑成本效应而更多追求规模扩张的基本特征，体现了国有部门根深蒂固的双重预算软约束特征，其根本原因则来自于医疗服务体制未能真正实现管办分开和打破行政垄断。这种局面的出现，再次累积财政“化债”风险之外，也给医保基金造成了沉重负担。
三级医院数量和规模的扩张导致三大虹吸现象：医生、患者和医保资金在过去十年间日趋集中到三级医院，部分地区少数几家三甲医院就占用70%以上的医保统筹基金支出。作为医疗费用最大的支付方，医保基金成为上述问题的主要“买单者”，床位数增加导致诱导住院增加，因此出现了床位数和住院人次及费用量价齐升的局面，导致过度医疗日益加重和医保资金持续浪费。公立医疗机构费用的不合理上涨，直接成为医保基金的支付负担。虽然从全国整体情况看，基金并未出现当期赤字，但实际上地区差异巨大，2018年已有106个统筹区的职工医保和183个统筹区的居民医保出现当期收不抵支，缺口金额分别为83.4亿和154亿元。
在缺乏足够的供方市场选择，也难以制衡监管公立机构的情况下，社会医保体系仅仅具备了社会医疗保险模式的“形”，而其“魂”很大程度上还是财政拨款模式，即按照医保筹资额被动对公立医疗机构进行总额制预算分配。换言之，国内的医保支付目前还是一种“准”财政拨款机制，而不是以价值为导向的战略性服务购买机制。
在需方集团购买力量得以集中的情况下，深化改革的关键集中指向落实医疗服务体系“管办分离”、打破公立医疗机构行政垄断，建立竞争充分、分工协作的分级诊疗体系，这是实现医保引导医疗资源合理配置和促进医患双方诊疗行为合理化的关键。在这个过程中，需要医疗服务体系改革和财政投入体制改革与之配套，医保系统自身改革须与外部环境改革同步进行。唯此，医保基金的战略性购买能力方能得以体现。
“供需分开，管办分离”是适应市场经济体制的医疗服务体系的基本特征，也是二十多年来党中央明确提出并积极推进的改革方向。打破医疗服务体系管办不分和公立医院行政垄断的医疗改革，需要顶层设计、顶层推进。
发挥医保基金战略性购买价值导向功能，
探索医保共建共治共享社会治理新格局
医保基金并不仅是为医疗服务买单，而是基于疾病及相关费用的概率和风险分布，产生的社会筹资、风险分担、待遇共享的社会互助共济机制，这是人类社会在构建命运共同体过程中产生的一项制度创新，天然具有“共建、共治、共享”特性。社会医疗保险则是现代国家构建国家命运共同体过程中的一项伟大制度创新，其天然具有的社会治理特征，正是现代国家治理体系的基础要件。
人类社会中，医师专业群体是一个非常独特的群体，现代社会尤为如此。这个职业群体的突出特征是其临床专业自主决定权，这是该职业群体的专业特权。现代国家的实践表明，由于对医疗方案具有职业自主决定权，在国家规范约束医师工作的社会与经济条件时，医师职业群体和医生个体均具有较大的博弈空间。
通俗讲，在“上有政策，下有对策”方面，医师群体自由度更大。
具体到医保上，由于医师拥有临床专业自主权，如果一个医疗费用支付体系，仅由行政部门独断决定支付方式和支付标准，而医疗专业群体对其经济利益缺乏集体声音，那么，医疗专业群体很可能会利用其临床专业权力，谋取个人利益。结果，他们的行为不但会削弱政府藉由价格管制控制医疗成本的效果，还可能会侵蚀医疗专业的伦理基础，恶化医患之间的社会关系。
现代国家从实践中学到的经验教训是：要规范这群技术精英，最好的方式是把他们的利益整合进集体性的组织空间，让他们分享决策权力，共担决策责任。实现国家与医疗专业关系的制度化。一方面，行政决策权威要尊重专业技术权威；另一方面，则要型塑医疗专业的集体责任，确保他们有效合作。医保制度安排满足了这两个方面，才有可能实现医师群体“从心所欲不逾矩”的理想境界，这个“矩”，就是现代医保体制建立的控费规则和价值导向。
简言之，理论文献和各国实践均表明，实现医保有效控费的最优制度安排是尊重医生职业群体的自主权，在明示由经济发展水平和各利益群体博弈形成的医保筹资水平的前提下，将合理配置医疗服务、控制医疗费用的权力和责任与医生职业群体共享，也就是突破传统的行政管理思维，构建以社会协商为基础，依托利益机制引领价值导向，建立科学评价体系和专业支持体系，把利益诉求和分歧化解在决策之前而非执行阶段，通过自主性合作，将共识转化成规则，建立医疗行为和医保控费的激励相容约束，形成行业自律规范。这正是现代国家“共建、共治、共享”社会治理新格局在医保领域的具体体现。医保管理，看似是一个具体领域的具体问题，其体现的却是整个国家与社会的治理能力。
药品领域的国家医保谈判，是体现价值导向的医保战略购买及社会治理的初步尝试和成功实践。将这样的尝试和实践向医疗服务领域延伸，是医保战略性购买的价值导向之所在。
支撑上述改革成功的希望，是实现国家治理现代化的新理念以及坚持推进改革的决心和魄力。
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